Aléa thérapeutique : quand la solidarité nationale répare sans faute

Un dommage corporel ne naît pas toujours d'un accident de la route ou de la vie courante. Il peut survenir à l'occasion d'un soin : une intervention qui tourne mal, une complication imprévisible, une infection contractée à l'hôpital. La loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, a créé pour ces situations un dispositif spécifique, qui permet une indemnisation même en l'absence de faute.

Trois situations, trois logiques

Le droit distingue plusieurs cas de figure :

• La faute médicale : une erreur, une négligence, un manquement aux règles de l'art. La responsabilité du professionnel ou de l'établissement est engagée, et son assureur indemnise.
• L'aléa thérapeutique : un accident médical non fautif, c'est-à-dire une conséquence anormale du soin qu'aucune faute n'explique. La solidarité nationale, par l'intermédiaire de l'ONIAM — Office national d'indemnisation des accidents médicaux — peut alors intervenir.
• L'infection nosocomiale : une infection contractée dans l'établissement de santé. Selon sa gravité, elle relève de l'établissement ou de l'ONIAM.

Cette distinction est déterminante : elle commande qui doit indemniser.

Le vrai point de bascule : l'anormalité

Qualifier un dommage d'aléa ne suffit pas. L'article L. 1142-1 du code de la santé publique exige que les conséquences de l'acte soient anormales au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de celui-ci. C'est cette condition, et non la seule absence de faute, qui commande l'intervention de la solidarité nationale.

Elle est appréciée par l'expert, et c'est là que se joue l'essentiel du débat. Un risque connu, mentionné dans la littérature et statistiquement attendu chez un patient présentant les mêmes facteurs, sera plus difficilement qualifié d'anormal. À l'inverse, une complication sans rapport avec le geste pratiqué, ou d'une gravité sans commune mesure avec le bénéfice attendu de l'acte, y répond.

Deux lectures s'opposent donc en pratique : celle qui rapporte le dommage à la probabilité statistique du risque, et celle qui le rapporte à l'évolution qu'aurait connue le patient sans l'acte. La seconde est celle du texte.

Le seuil de gravité, condition d'accès distincte

Même caractérisé, un aléa n'ouvre l'indemnisation par la solidarité nationale que si le dommage atteint le seuil de gravité fixé par décret. C'est une condition d'accès autonome, détaillée dans notre article sur le seuil de gravité de l'ONIAM.

Sa conséquence pratique mérite d'être connue : un aléa parfaitement caractérisé mais dont les séquelles restent en deçà du seuil n'ouvre pas l'indemnisation par la solidarité nationale. Il faut alors chercher à établir une faute — y compris un défaut d'information, qui n'est soumis à aucune condition de gravité.

La voie d'entrée, gratuite, est celle de la commission de conciliation et d'indemnisation : son déroulé est exposé dans notre article sur la saisine de la CCI, et la préparation de l'expertise dans celui consacré à l'expertise devant la commission.

Un point de vigilance sur les propositions

Les offres formulées dans ce cadre peuvent différer sensiblement de ce qu'une juridiction retiendrait, l'écart étant susceptible d'être marqué dans les dossiers les plus lourds. La voie amiable a le mérite de la rapidité et de la gratuité, mais l'offre reste discutable, et une action judiciaire demeure possible si une faute peut être établie (voir contester une offre insuffisante).

Conditions de recevabilité

Le dispositif ne concerne que les actes de prévention, de diagnostic ou de soin postérieurs à l'entrée en vigueur de la loi. Les délais applicables en matière médicale obéissent par ailleurs à des règles propres : dix ans à compter de la consolidation, et non de l'acte de soin (voir les délais de prescription).

Le panorama d'ensemble du domaine — faute, aléa, infection nosocomiale, et qui indemnise dans chaque cas — figure sur notre page accident médical. La qualification d'un accident médical suppose un examen du dossier qui relève d'un avocat et d'une expertise.