La garantie accidents de la vie refuse : seuil et exclusions

La garantie accidents de la vie est vendue comme le filet de sécurité de l'accident sans responsable. Elle l'est — dans les limites d'un contrat que personne ne lit avant le sinistre.

Une garantie contractuelle, pas un droit

À la différence des régimes légaux, la GAV ne tient rien de la loi : son étendue, ses seuils et ses exclusions résultent des seules stipulations du contrat. Deux garanties portant le même nom peuvent couvrir des situations très différentes. Le fonctionnement d'ensemble est exposé dans notre article sur la garantie accidents de la vie.

Le seuil de déficit fonctionnel permanent

C'est le motif de refus le plus fréquent. La plupart des contrats ne se déclenchent qu'au-delà d'un taux de déficit fonctionnel permanent fixé au contrat. En dessous, rien n'est dû, quelle que soit la réalité des séquelles.

Deux choses se discutent ici. D'abord le taux lui-même : il est fixé par un médecin mandaté par l'assureur, dont l'évaluation n'a aucune valeur obligatoire — c'est une pièce du dossier, pas une décision. Ensuite le barème appliqué : le contrat désigne généralement un barème d'évaluation, et vérifier qu'il a bien été utilisé, et correctement, est le premier réflexe utile.

La méthode de relecture est celle exposée dans notre article sur les séquelles omises d'un rapport d'expertise, et l'assistance d'un médecin de recours y a le même intérêt. Un écart de deux points autour du seuil décide de tout.

Les exclusions les plus fréquentes

Reviennent régulièrement : les accidents survenus dans le cadre professionnel (renvoyés au régime AT/MP), les accidents de la circulation (renvoyés à la loi Badinter), les sports dits à risque limitativement énumérés, les conséquences d'un état pathologique antérieur, les faits volontaires, et les accidents survenus sous l'empire d'un état alcoolique.

Une clause d'exclusion n'est pas opposable de plein droit. L'article L. 113-1 du code des assurances exige qu'elle soit formelle et limitée — sa portée doit pouvoir être déterminée à la lecture, sans interprétation — et l'article L. 112-4 qu'elle figure en caractères très apparents. Une exclusion vague, ou noyée dans le corps du contrat, se conteste utilement.

Cette discussion est de même nature que celle exposée dans notre article sur le refus de garantie conducteur.

L'état antérieur

Troisième motif fréquent : l'assureur impute tout ou partie des séquelles à une pathologie préexistante. La discussion porte alors sur la part réellement imputable à l'accident, et non sur l'existence de l'état antérieur — un antécédent asymptomatique décompensé par l'accident ne réduit pas l'indemnisation dans les mêmes proportions qu'une pathologie déjà invalidante. Notre article sur l'état antérieur opposé par l'assureur détaille ce raisonnement.

Contester, et dans quels délais

La contestation commence par une demande écrite motivée, accompagnée du rapport du médecin de recours. Le contrat prévoit souvent une procédure d'arbitrage médical, dont il faut mesurer les effets avant de l'accepter. Le service réclamations de l'assureur, puis le médiateur de l'assurance, constituent les étapes suivantes.

Attention au délai : les actions dérivant d'un contrat d'assurance se prescrivent par deux ans, en application de l'article L. 114-1 du code des assurances. C'est beaucoup plus court que les dix ans du dommage corporel de droit commun, et cette différence surprend régulièrement.

Le cadre général figure sur notre page accident de la vie courante. L'appréciation d'un refus déterminé suppose la lecture du contrat et du rapport médical : elle relève d'un avocat.