L'ONIAM ou l'assureur du praticien refuse : quels recours ?
Refus d'indemnisation après un avis de CCI, offre jugée insuffisante ou refus de suivre l'avis : substitution de l'ONIAM, pénalité encourue par l'assureur et saisine du juge compétent.
N'est pas avocat et ne délivre aucun conseil juridique : les articles exposent des règles générales, jamais l'appréciation d'une situation particulière. Comment ces contenus sont écrits et vérifiés.
Réponse courte
Trois situations, trois réponses. L'assureur refuse de suivre un avis favorable : l'ONIAM peut se substituer à lui et l'indemniser, puis se retourner contre lui avec une pénalité. L'offre est jugée insuffisante : elle se discute, et son acceptation vaut transaction. L'avis de la commission est défavorable : il ne lie personne, et la voie judiciaire reste entièrement ouverte.
Un avis de commission n'est pas une décision de justice, et un refus n'est pas la fin du dossier. Encore faut-il identifier laquelle des trois situations on affronte, parce qu'elles n'appellent pas la même suite.
L'assureur refuse de suivre un avis favorable
Lorsque la commission a retenu la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement, son assureur doit présenter une offre. S'il n'en présente pas, ou s'il refuse explicitement de suivre l'avis, l'ONIAM peut se substituer à lui et indemniser la victime.
L'office exerce ensuite une action subrogatoire contre l'assureur défaillant, assortie d'une pénalité pouvant atteindre une part importante de l'indemnité. Le mécanisme est dissuasif, et il protège la victime du bras de fer entre payeurs.
Concrètement : ne pas rester sans réaction face au silence de l'assureur, mais saisir l'ONIAM d'une demande de substitution.
L'offre est jugée insuffisante
Une offre est une proposition, pas une évaluation opposable. Les réflexes sont les mêmes que dans tout dossier de dommage corporel, exposés dans nos articles sur la première offre et sur l'offre trop basse : vérifier que tous les postes de la nomenclature Dintilhac figurent au décompte, que les provisions et la créance des organismes sociaux sont correctement imputées, et que l'évaluation retenue correspond au rapport d'expertise.
Attention à ce que la signature emporte : accepter l'offre conclut une transaction, dont la portée est exposée dans notre article sur le procès-verbal de transaction.
L'avis est défavorable
C'est le cas le plus fréquent, et le moins bloquant en droit : l'avis de la commission ne lie ni les parties ni le juge. La voie contentieuse reste ouverte, et elle permet d'obtenir une nouvelle expertise judiciaire.
Deux motifs de refus dominent, et ils ne se combattent pas de la même façon.
Le seuil de gravité non atteint. Il ferme la CCI et la solidarité nationale, mais pas l'action en responsabilité fondée sur une faute, qui n'est soumise à aucune condition de gravité — y compris un défaut d'information. Le sujet est traité dans notre article sur le seuil de gravité.
L'absence d'anormalité. L'expert a conclu que la complication était un risque connu, statistiquement attendu au regard de l'état du patient. C'est une appréciation médicale, et elle se conteste sur ce terrain : par des dires au stade du pré-rapport, puis par une demande d'expertise judiciaire.
Devant quel juge
La compétence dépend du lieu des soins : le juge administratif pour un établissement public de santé, le juge judiciaire pour un praticien libéral ou un établissement privé. Se tromper de juridiction fait perdre des mois, alors même que le délai de prescription décennale de l'article L. 1142-28 court à compter de la consolidation.
Le cadre général figure sur notre page accident médical. L'appréciation d'un refus déterminé suppose la lecture du rapport d'expertise et de l'avis : elle relève d'un avocat.
Pour approfondir
Questions fréquentes
L'avis défavorable de la commission ferme-t-il le dossier ?
Que faire si l'assureur ne présente aucune offre ?
Devant quel tribunal agir ?
Accepter une offre empêche-t-il d'agir ensuite ?
Sources et références
Textes et documents consultés pour écrire cet article, dans leur version publique. Notre méthode de vérification.
Cet article a une vocation strictement informative. Il ne constitue pas un conseil juridique. L'application des règles présentées à une situation particulière relève d'un avocat.
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