Le recours des organismes sociaux sur l'indemnisation

Une victime découvre souvent avec surprise que l'indemnité négociée avec l'assureur ne lui revient pas intégralement. Une part est reversée aux organismes qui ont déjà pris en charge une partie de son préjudice. Ce mécanisme, appelé recours des tiers payeurs, obéit à des règles précises qu'il est utile de comprendre.

Qui sont les tiers payeurs

Il s'agit de tous les organismes ayant versé des prestations à la victime en raison de l'accident :

• les caisses de sécurité sociale, pour les frais médicaux, les indemnités journalières, les rentes ;
• les mutuelles et organismes de prévoyance ;
• l'employeur, lorsqu'il a maintenu le salaire ;
• certains organismes publics, pour les fonctionnaires.

Le principe : éviter la double indemnisation

La logique est simple : la victime ne doit pas être indemnisée deux fois du même préjudice. Si la caisse a réglé des frais d'hospitalisation, ces frais ne peuvent pas être une seconde fois versés à la victime par l'assureur. La caisse se retourne donc contre l'assureur pour récupérer ses débours.

Le point décisif : un recours poste par poste

Depuis la réforme de 2006, le recours des tiers payeurs s'exerce poste de préjudice par poste de préjudice, et non plus globalement sur l'ensemble de l'indemnité. Ce changement, d'apparence technique, a des effets considérables.

Concrètement, la créance de la caisse ne peut s'imputer que sur les postes qu'elle a effectivement pris en charge :

• les dépenses de santé, sur lesquelles s'imputent les frais médicaux remboursés ;
• les pertes de gains professionnels, sur lesquelles s'imputent les indemnités journalières ;
• le déficit fonctionnel permanent, sur lequel peut s'imputer une rente d'accident du travail, dans des conditions débattues.

En revanche, les postes de nature strictement personnelle échappent au recours : souffrances endurées, préjudice esthétique, préjudice d'agrément, préjudice sexuel. Ces sommes reviennent intégralement à la victime.

Le droit de préférence de la victime

Lorsque l'indemnité due au titre d'un poste ne suffit pas à couvrir à la fois le préjudice de la victime et la créance du tiers payeur, la victime est préférée à l'organisme. Autrement dit, elle est servie en priorité. Cette règle protège les situations où l'indemnisation est réduite, notamment en cas de partage de responsabilité.

Pourquoi la ventilation compte autant

La conséquence pratique est directe : deux indemnités d'un même montant global peuvent laisser à la victime des sommes très différentes, selon la manière dont elles sont ventilées entre les postes. Une offre qui gonfle les postes soumis à recours et minore les postes personnels est défavorable à la victime, même si le total paraît satisfaisant.

C'est l'une des raisons pour lesquelles une offre présentée globalement, sans détail poste par poste, ne permet pas d'apprécier ce qui est réellement proposé.

La créance définitive

Le montant exact de la créance des organismes est établi par un état définitif communiqué au moment du règlement. Des écarts sont fréquents entre les créances provisoires annoncées en cours de procédure et l'état final.

La vérification de cette ventilation et la discussion de la créance relèvent d'un avocat.